兒童看病醫(yī)保報銷問答

問：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度的參保范圍有哪些?

答： 學(xué)生兒童參保范圍：凡具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童)，應(yīng)當參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。

問：參保人員的繳費標準是多少?

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險籌資標準：每人每年(按學(xué)年)100元，其中個人或家庭繳納50元;財政補助50元。

問：參保人群如何繳納醫(yī)療保險費?

答：各類學(xué)校和托幼機構(gòu)負責(zé)本校在冊學(xué)生和兒童大病醫(yī)療保險的參保繳費工作，在每年7月1日至9月30日前按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)非在校少年兒童參加大病醫(yī)療保險的參保繳費工作，符合條件的非在校少年兒童可由家長向戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所辦理參保和繳費手續(xù)，在每年6月1日至8月31日按繳費標準一次性繳納大病醫(yī)療保險費。

問：特殊人群在繳費方面能享受哪些待遇，要出示哪些證明材料?

答：享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童以及參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子個人繳費由所在區(qū)縣財政給予全額補助。享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人和學(xué)生兒童，需持本人戶口簿和民政部門核發(fā)的有效期內(nèi)的《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》辦理參保手續(xù)，免繳個人應(yīng)繳納的大病醫(yī)療保險費。參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》;參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫(yī)證》辦理參保手續(xù)，免繳個人應(yīng)繳納的大病醫(yī)療保險費。

問：參保人員的保障標準是多少?

答：學(xué)生及嬰幼兒大病醫(yī)療保險報銷的起付標準為650元，超過部分按70%比例報銷，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高限額為17萬元。

問：參保后的醫(yī)療報銷范圍是哪些?

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險主要支付住院的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;急診搶救留觀7日內(nèi)死亡的醫(yī)療費用。發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合本市基本醫(yī)療保險和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用。

問：哪些醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險范圍?

答：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，但急診住院的除外;因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人負擔(dān)的。

問：參保后享受醫(yī)療保險報銷待遇的時間是什么時候?

答：學(xué)生兒童以每年9月1日至次年8月31日為大病醫(yī)療保險年度。從繳費當年的9月1日起享受大病醫(yī)療保險待遇。

問：參保人員如何就醫(yī)結(jié)算?

答：學(xué)生兒童住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時由個人先交付預(yù)交金，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。結(jié)算時，按規(guī)定應(yīng)由大病醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，其余醫(yī)療費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

問：參保人員如何在異地就醫(yī)和報銷?

答：16周歲以下學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應(yīng)在戶口所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，可選擇異地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或兒童?？漆t(yī)院和本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療待遇按本市大病醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定執(zhí)行，其發(fā)生的醫(yī)療費用到戶口所在地社保所辦理報銷。學(xué)生兒童在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院發(fā)生符合本市大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

問：此項醫(yī)療保險制度從什么時間開始實施?

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險自2007年9月1日起實施。

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兒童醫(yī)療保險作用

雖然醫(yī)保政策在改革過程中逐步增加了覆蓋范圍，不少地區(qū)都將少兒納入了基本醫(yī)保范圍，但社會醫(yī)保“低保障、廣覆蓋”的原則決定了其保障限制多、用藥種類覆蓋少的特點，尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物，不僅非常昂貴，而且均屬于自費范疇。

更令人擔(dān)憂的是我國醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平高的城市醫(yī)院往往出現(xiàn)“一床難求”的窘境，惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報銷手續(xù)，都令人在就醫(yī)時心力交瘁。

另一方面，孩子的免疫系統(tǒng)尚未強固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機能尚未發(fā)育健全、適應(yīng)能力差，正是疾病的高發(fā)階段。特別是0～6歲的幼兒，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等，住院風(fēng)險也較高。

此外，孩子天性喜歡探索世界，殊不知意外往往就這樣發(fā)生，有時盡管小傷小碰，但由于兒童抵抗力較低，產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多，住院和治療費用也不菲。

針對這些情況，為了彌補社保缺點，加強孩子的醫(yī)療保障水平，家長是很有必要給孩子增加必要的少兒醫(yī)療保險，保證孩子的健康成長的。

兒童醫(yī)療保險責(zé)任

在保險合同有效期間內(nèi)，依據(jù)保險公司的相關(guān)規(guī)定，保險公司將承擔(dān)如下的少兒醫(yī)療保險的保險責(zé)任：

在保險期間內(nèi)，被保險人自合同生效日零時起因意外傷害原因或自合同生效日零時起滿30 日后(若續(xù)保，則續(xù)保合同項下沒有該 30 日的限制)因疾病原因在醫(yī)院住院治療，對其自住院之日起 90 日內(nèi)發(fā)生的、符合當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用分情況承擔(dān)給付住院醫(yī)療費用保險金的責(zé)任：

情況一：若被保險人參加了當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機構(gòu)、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)所予補償后的余額按下表的比例一分段計算住院醫(yī)療費用保險金。

情況二：若被保險人未參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，則保險公司扣除其他途徑(包括但不限于社會醫(yī)療保險機構(gòu)、公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)所予補償后的余額按下表的比例二分段計算住院醫(yī)療費用保險金。

兒童醫(yī)療責(zé)任免除

因下述一種或多種情形導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

1. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

2. 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

3. 被保險人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品;

4. 被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車;

5. 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

6. 被保險人從事高風(fēng)險運動，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險、蹦極、駕駛滑翔機、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等;

7. 未告知的既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;

8. 被保險人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;

9. 被保險人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;

10. 被保險人療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復(fù)治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫(yī)療事故;

11. 被保險人患精神疾病(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類( ICD-10 )》為準);

12. 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

13. 核爆炸、核輻射或核污染。

被保險人因上述情形或于上述期間身故的，本合同效力終止。若對被保險人未發(fā)生過保險金給付，本公司向投保人退還未滿期凈保費;否則，不予退還。

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