隨著醫(yī)療體制改革，各大保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種也順應(yīng)形勢，逐漸多了起來。那么，什么是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同?下面是一起來看看吧。

什么是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同是指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人為實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)保障的目的，明確互相之間權(quán)利義務(wù)的一種具備法律約束力的書面協(xié)議。即根據(jù)約定，一方支付保險(xiǎn)費(fèi)給另一方，另一方在約定的事故發(fā)生時(shí)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的特征

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同，除了具備一般的法律特征之外，還具備自身獨(dú)有的特征。

1.保障性

醫(yī)療保險(xiǎn)合同的保障性表現(xiàn)在保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人，一經(jīng)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同從約定生效時(shí)起到終止時(shí)的整個(gè)期間，投保人的醫(yī)療危機(jī)都受到保險(xiǎn)人的保障，投保人患病所致醫(yī)療費(fèi)用支出一旦發(fā)生，保險(xiǎn)人必須承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)合同的保障性特點(diǎn)，就個(gè)別醫(yī)療保險(xiǎn)合同而言，是偶然性決定的。但是根據(jù)大數(shù)法則，就醫(yī)療保險(xiǎn)合同所保障的投保人整體利益來看，整個(gè)投保人群患病卻是必然的，危重病、慢性病及惡性腫瘤患者的巨額醫(yī)療費(fèi)用支出不可能完全避免，從這個(gè)意義來講，醫(yī)療保險(xiǎn)合同的保障性是絕對的。因此，保障性是醫(yī)療保險(xiǎn)合同的基本特性。

2.附和性

附和合同是指一方當(dāng)事人就合同的緊要內(nèi)容事先印好標(biāo)準(zhǔn)合同條款供另一方當(dāng)事人選擇，另一方當(dāng)事人只能作取舍的決定，無權(quán)擬定合同的條文。醫(yī)療保險(xiǎn)合同是附和合同，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同的基本條款和費(fèi)率都是由保險(xiǎn)人事先擬定好的，投保人只能決定是否接受這些條款，而不能要求修改這些條款。

3.承諾性

醫(yī)療保險(xiǎn)合同是承諾合同，即是指簽訂合同當(dāng)事人雙方意思表示一致。即達(dá)成協(xié)議時(shí)，保險(xiǎn)合同即告成立。醫(yī)療保險(xiǎn)合同一經(jīng)訂立，從投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)開始，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就須履行其償付的承諾。承諾在法律上有其強(qiáng)制性。例如：白血病患者在未確診之前參保，參保之后才診斷為白血病，并已經(jīng)履行合同規(guī)范的一切義務(wù)，此時(shí)不管其今后的醫(yī)療費(fèi)用支出多少，保險(xiǎn)人都應(yīng)履行其償付的責(zé)任。

4.射幸性

射幸性是指保險(xiǎn)合同的效果在訂閱時(shí)不能確定的合同，即合同當(dāng)事人的履約有賴于偶然事件的發(fā)生。這個(gè)特點(diǎn)是針對單個(gè)合同而言的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同是一種典型的射幸合同。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)是確定的，而保險(xiǎn)人的義務(wù)是否履行取決于偶然的不確定的保險(xiǎn)事故是否發(fā)生。

5.雙務(wù)性

合同雙方當(dāng)事人相互都有義務(wù)，稱為雙務(wù)合同。在雙務(wù)合同中，當(dāng)事人雙方的義務(wù)與他們所享有的權(quán)利，是相互關(guān)聯(lián)和互為因果的。因此，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中，投保人或投保單位只有履行了繳費(fèi)義務(wù)后，才具備醫(yī)療費(fèi)用償付的權(quán)利;而保險(xiǎn)人在收取投保人或單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)以后，必須履行醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)范的償付投保人醫(yī)療費(fèi)用支出的義務(wù)。所以商業(yè)保險(xiǎn)合同即是雙務(wù)合同也是有償?shù)暮贤?/p>

6.誠信性

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的誠信性是指簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人都必須誠實(shí)無保留地將有關(guān)訂約的有關(guān)狀況和條件告訴對方，以便雙方在真實(shí)的基礎(chǔ)上考慮決定是否達(dá)成協(xié)議。因此，誠信是簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同的關(guān)鍵。投保單位對于訂立醫(yī)療保險(xiǎn)合同的重要事項(xiàng)，即凡是影響保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定是否承?；蚺c訂定保險(xiǎn)費(fèi)率有關(guān)的事實(shí)，都必須如實(shí)告知。否則，會影響醫(yī)療保險(xiǎn)合同的效力。因此，以最大誠信訂立合同是一條公認(rèn)的、合同雙方必須遵守的基本原則。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的要素

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的三大要素是指：醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主體、客體和內(nèi)容。

(一)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主體

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主體，指保險(xiǎn)合同的參加者，是在醫(yī)療保險(xiǎn)合同中享有權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，并協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)合同訂立與履行的人，包含保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人、關(guān)系人和輔助人。

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人

是指直接參與訂立保險(xiǎn)合同，并與保險(xiǎn)合同發(fā)生直接的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系的人，包含保險(xiǎn)人和投保人(或被保險(xiǎn)人，當(dāng)投保人和被保險(xiǎn)人為一人時(shí))。

(1)保險(xiǎn)人(insurer)：又叫承保人，是指經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與投保人訂立保險(xiǎn)合同，享有收取保險(xiǎn)費(fèi)權(quán)利，并對被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金義務(wù)的一方當(dāng)事人。一般來說，保險(xiǎn)人必須是經(jīng)國家有關(guān)部門審核認(rèn)可并獲批準(zhǔn)專門經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的法人?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第九條明確規(guī)范“保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)企業(yè)。

(2)投保人(applicant)：又稱要保人。是指與保險(xiǎn)人訂立醫(yī)療保險(xiǎn)合同并負(fù)有交付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的另一方當(dāng)事人。投保人可以是法人，也可以是自然人，但它必須具備行為能力，并對投保標(biāo)的具備保險(xiǎn)利益?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第九條規(guī)范“投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照保險(xiǎn)合同負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人”。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的關(guān)系人

是指與保險(xiǎn)合同發(fā)生間接權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人，他們對保險(xiǎn)合同利益享有獨(dú)立的請求權(quán)，包含被保險(xiǎn)人、受益人

(1)被保險(xiǎn)人(insured)：是受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同保障的人，即有權(quán)按照保險(xiǎn)合同規(guī)范向保險(xiǎn)人請求賠償或保險(xiǎn)金給付的人?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)范，被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身保險(xiǎn)合同保障并享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。一般來說：在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，法人不能作為被保險(xiǎn)人，只有自然人而且是有生命的自然人才能充當(dāng)被保險(xiǎn)人。

在保障合同中，被保險(xiǎn)人與投保人的關(guān)系，通常有兩種狀況：①當(dāng)投保人為自己的利益投保時(shí)，投保人和被保險(xiǎn)人同屬一人，此時(shí)的被保險(xiǎn)人也可以看做是保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人。②當(dāng)投保人為他人的利益投保時(shí)，投保人與被保險(xiǎn)人分屬兩人，此時(shí)的被保險(xiǎn)人即為這里所說的保障合同的關(guān)系人。在這種狀況下，投保人必須事先征得被保險(xiǎn)人的同意方可投保。

(2)受益人(beneficiary)：指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或投保人指定，當(dāng)合同規(guī)范的保險(xiǎn)條件實(shí)現(xiàn)時(shí)有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)范：“受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。第六十條又規(guī)范“投保人指定收益人時(shí)須征得被保險(xiǎn)人同意。”

對于受益人的資格并無特別限制。自然人、法人及其他任何合法的經(jīng)濟(jì)組織都可作為受益人，自然人中無民事行為能力、限制民事行為能力的人甚至活體胎兒等均可被指定為受益人。投保人、被保險(xiǎn)人本人也可以作為受益人。

受益人取得受益權(quán)的惟一方式是被保險(xiǎn)人或投保人通過合同指定，中途也可以變更，但若是投保人指定或變更受益人，必須征得被保險(xiǎn)人的同意。

在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，有些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同并未指定受益人，因此受益人在保險(xiǎn)合同中就有已確定和未確定兩種狀況。已確定受益人是指被保險(xiǎn)人或投保人已經(jīng)指定受益人，這時(shí)受益人領(lǐng)取保險(xiǎn)金的權(quán)利受到法律保護(hù)，保險(xiǎn)金不能視為死者(被保險(xiǎn)人)的遺產(chǎn)，受益人以外的任何人無權(quán)分享，也不能用于清償死者生前的債務(wù)。未確定受益人包含未指定受益人，受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，受益人依法喪失受益權(quán)、受益人放棄受益權(quán)，沒有其他受益人等。這時(shí)，被保險(xiǎn)人的法定繼承人等同受益人，保險(xiǎn)金可視為死者的遺產(chǎn)。

3.保險(xiǎn)合同的輔助人

是指在醫(yī)療保險(xiǎn)合同的訂立與履行歷程中起著輔助作用的人，包含保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公證人等。

(1)保險(xiǎn)代理人(agents)：是指根據(jù)保險(xiǎn)人的委托，在保險(xiǎn)人授權(quán)范圍內(nèi)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并向保險(xiǎn)人收取代理手續(xù)費(fèi)的人。保險(xiǎn)代理人是保險(xiǎn)人的代理人，其在保險(xiǎn)人授權(quán)的范圍內(nèi)的代理行為所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)及其法律后果直接由保險(xiǎn)人承擔(dān)。在我國，根據(jù)《保險(xiǎn)代理人經(jīng)營管理規(guī)范》，保險(xiǎn)代理人要通過全國性的資格考試并得到政府頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照方具備從業(yè)資格。從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，其代理人同時(shí)代理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從而成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的代理人。

(2)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人(broker)：是指投保單位基于投保人或被保險(xiǎn)人的利益為投保人與保險(xiǎn)人訂立保障合同提給中介服務(wù)，并獲取傭金的中間人。其緊要的職能是為被保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)參保方案，簽訂保險(xiǎn)合同、代交保險(xiǎn)費(fèi)或受托向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索取賠款的人。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人一般被視為被保險(xiǎn)人的代理人，其代理行為只能在投保人授權(quán)的范圍內(nèi)行使。經(jīng)紀(jì)人的權(quán)力只能約束投保人，但不能約束保險(xiǎn)人。因經(jīng)紀(jì)人的疏忽而使投保人遭致?lián)p失，經(jīng)紀(jì)人自己要負(fù)賠償責(zé)任。但由于保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的中介行為，為保險(xiǎn)人招攬了業(yè)務(wù)，因而其傭金是由保險(xiǎn)人支付的。在國外，每一筆保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為辦理，但在我國尚屬空白，亟待開發(fā)。

(3)保險(xiǎn)公證人：也稱為保險(xiǎn)公估人，是指獨(dú)立于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之外以第三者的身份，憑借豐富的專業(yè)知識和技術(shù)，本著客觀和公正的態(tài)度，處理保險(xiǎn)合同當(dāng)事人委托辦理的有關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)公證事項(xiàng)的人。它是受保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或投保人的委托而實(shí)行行為的。包含保險(xiǎn)調(diào)查人、保險(xiǎn)鑒定人、保險(xiǎn)精算人等。從目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐看，獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)公估人還未誕生，這也是需要進(jìn)展的一塊空白。

(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的客體——保險(xiǎn)利益

1.保險(xiǎn)利益的概念

客體在經(jīng)濟(jì)合同中稱為標(biāo)的，即指物、行為、智力成果等。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的客體不是保險(xiǎn)標(biāo)的本身，而是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具備的法律上承認(rèn)的利益，即保險(xiǎn)利益。它體現(xiàn)了投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的之間存在的利害關(guān)系。倘若保險(xiǎn)標(biāo)的安全，投保人可以從中獲益，倘若保險(xiǎn)標(biāo)的受損，被保險(xiǎn)人必須會遭受損失。所以，保險(xiǎn)利益是建立在保險(xiǎn)標(biāo)的基礎(chǔ)之上的，當(dāng)它并非保險(xiǎn)標(biāo)的。

保險(xiǎn)利益的確定必須具備三個(gè)條件。①必須是法律上認(rèn)可并得到法律保護(hù)的利益;②必須是客觀存在的或事實(shí)上的利益;③必須是經(jīng)濟(jì)上可以確定的利益，例如人的身體和生命，雖然無法用貨幣來衡量，但是可以約定一個(gè)金額來確定保險(xiǎn)利益。

2.保險(xiǎn)利益在醫(yī)療保險(xiǎn)中的具體規(guī)范

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)的是人的生命或身體的健康。只有當(dāng)投保人對被保險(xiǎn)人的生命或身體具備某種利害關(guān)系時(shí)，他才能對被保險(xiǎn)人具備保險(xiǎn)利益。投保人對自己的生命或身體具備保險(xiǎn)利益的，因其自身的安全健康與否隨自己的利益密切相關(guān)。此外，如果投保人是以他人的身體或生命為保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)行投保時(shí)，保險(xiǎn)利益的形成包含兩種狀況：

第一，具備親密的血緣或法律關(guān)系。我國《保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)范，投保人對下列人員具備保險(xiǎn)利益：①本人;②配偶、子女、父母;③前項(xiàng)以外的與投保人有法律上承認(rèn)的撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。

第二，具備某種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。在社會經(jīng)濟(jì)行為中，如果投保人與他人之間存在著經(jīng)濟(jì)上的利益關(guān)系時(shí)，投保人對該人具備保險(xiǎn)利益。緊要包含：債權(quán)人和債務(wù)人、保證人和被保證人、雇主和雇員等。我國規(guī)范，在以他人為被保險(xiǎn)人實(shí)行投保時(shí)，除了要求投保人對被保險(xiǎn)人具備保險(xiǎn)利益外，還必須征得被保險(xiǎn)人的同意，該保險(xiǎn)合同方能生效。因此，基于這個(gè)原則，在我國，企業(yè)單位可以為其職工購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.保險(xiǎn)利益的時(shí)間規(guī)范

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益必須在訂立合同時(shí)存在。而不要求保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)具備保險(xiǎn)利益。其目的是為了防止投保人對被保險(xiǎn)人無利害關(guān)系而誘發(fā)道德危機(jī)，進(jìn)而危及被保險(xiǎn)人的身體或生命。

(三)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，是指保險(xiǎn)企業(yè)與投保單位或投保人通過協(xié)議而達(dá)成的對醫(yī)療保險(xiǎn)利益予以保障的條款，并由此來確定其權(quán)利和義務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，緊要包含：①當(dāng)事人和關(guān)系人的名稱和住址;②保險(xiǎn)金額;③保險(xiǎn)費(fèi)及其支付方式;④保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任;⑤保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任開始的時(shí)問;⑥保險(xiǎn)金給付辦法;⑦違約責(zé)任和爭議處理。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的重要原則

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施歷程中，除了以上闡述的保險(xiǎn)利益原則之外，還有一些重要原則影響和決定著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效運(yùn)行。

(一)最大誠信原則

誠信就是講誠實(shí)守信用。在保險(xiǎn)合同中對當(dāng)事人誠信的要求嚴(yán)格于一般的民事行為，要求當(dāng)事人具備“最大誠信”。最大誠信的原則指：保險(xiǎn)合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)向?qū)Ψ教峤o影響對方做出訂約與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性重要內(nèi)容，同時(shí)絕對信守合同訂立的約定與承諾。

將誠信原則作為最重要的原則，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的特殊性所決定的。盡管保險(xiǎn)標(biāo)的具備廣泛性和復(fù)雜性，但是投保人對其自身的危機(jī)及其有關(guān)狀況最為清楚，而保險(xiǎn)人難以對保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)行實(shí)地查看。如果投保人不告知，保險(xiǎn)人沒有人力、財(cái)力和物力對如此眾多的被保險(xiǎn)人實(shí)行科學(xué)細(xì)致的調(diào)查。所以保險(xiǎn)人只能根據(jù)投保人的告知或陳述來決定是否承保，如何承保以及費(fèi)率的厘定。而投保人的告知與陳述是否屬實(shí)和準(zhǔn)確直接影響著保險(xiǎn)人的決定。因此，要求投保人要遵守最大誠信的原則。同時(shí)，保險(xiǎn)利益原則也是約束保險(xiǎn)人，保證被保險(xiǎn)人利益的重要原則。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮著重要的作用。

最大誠信原則包含告知、保證和禁止反言。

(二)補(bǔ)償原則

補(bǔ)償原則是指當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生并導(dǎo)致被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人給予被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額，恰好彌補(bǔ)其因保險(xiǎn)事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失。補(bǔ)償原則包含兩個(gè)含義：①被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故造成的經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)保險(xiǎn)合同，在一定條件下有權(quán)獲得補(bǔ)償;②保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人的賠償數(shù)額，僅以被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益遭受的實(shí)際損失為限，即賠償恰好可以使被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上恢復(fù)到受損以前的狀態(tài)。保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人因損害而給以的賠償，應(yīng)不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際所受的損失為原則。這是保險(xiǎn)的目的，也是賠償?shù)母咀谥肌Ｒ虼?，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種補(bǔ)償型保險(xiǎn)，適用于補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)企業(yè)在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)，按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付保險(xiǎn)金，醫(yī)藥費(fèi)的賠償不能超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。例如，胡某分別向甲、乙兩家保險(xiǎn)企業(yè)投保了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，設(shè)定保額均為10000元。某日胡某因意外車禍?zhǔn)鹿拾l(fā)生醫(yī)療費(fèi)5800元。按照損失補(bǔ)償?shù)脑瓌t，胡某最多可從兩家保險(xiǎn)企業(yè)賠付5800元，而不是合計(jì)獲賠11600元。即不能重復(fù)賠償，從而獲得額外收益，這就是損失補(bǔ)償原則在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用。