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醫(yī)療保險中關(guān)于慢性病的政策

第一、慢性病資格什么時間鑒定？

答：每年4月15日至4月30日，9月15日至9月30日辦理。

第二、城鎮(zhèn)職工慢性病病種有哪些？

答：惡性腫瘤(白血病)門診放(化)療;

尿毒癥門診透析;臟器官移植抗排異治療;

糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);

高血壓病III期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者);類風(fēng)濕病(活動期);肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭);腦出血(腦梗塞)恢復(fù)期;

慢性病毒性肝炎;阻塞性肺氣腫;慢性心力衰竭、慢性房顫、

冠心病、心肌病(原發(fā)性);消化性潰瘍、肝硬化;慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭;再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、

骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜;甲亢性心臟病、

甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

系統(tǒng)性硬化癥;多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動神經(jīng)元病;

精神分裂癥;結(jié)核。

第三、鑒定慢性病資格所需哪些材料？

答：1、《基本醫(yī)療保險慢性病鑒定申請表》一份;

2、身份證復(fù)印件一張(A4紙);

3、一寸彩照兩張(背部注明姓名);

4、住院病歷復(fù)印件(A4紙)。無住院病歷的需提供：①近期二級以上醫(yī)院《診斷證明書》;②兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件;③近期化驗(yàn)單或檢查報告復(fù)印件。

  第四、城鄉(xiāng)居民慢性病病種有哪些？

答：惡性腫瘤(包括白血病);尿毒癥;臟器官移植;糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);高血壓病III期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者);類風(fēng)濕病(活動期);肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭);腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期;慢性病毒性肝炎;冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭);阻塞性肺氣腫;結(jié)核病;再生障礙性貧血;重性精神疾病。

第五、慢性病參保人如何辦理簽約手續(xù)？

答：慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)對協(xié)議單位進(jìn)行選擇，辦理簽約信息登記。簽約登記完畢后，慢性病參保人與所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為參保人建立醫(yī)療保險慢性病大病歷檔案。已簽約門診統(tǒng)籌的慢性病參保人，選擇社區(qū)協(xié)議單位簽約應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療單位一致。異地安置門診慢性病參保人在所選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購藥，按原辦法報銷結(jié)算。

第六、慢性病待遇有效期限多長？

答：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核，復(fù)核合格的，可繼續(xù)享受慢性病待遇;惡性腫瘤(白血病)門診放(化)療、尿毒癥門診透析、臟器官移植抗排異治療按原規(guī)定不設(shè)資格審核期限。

第七、慢性病人如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

答：確因慢性病簽約協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人簽約的慢性病簽約協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在報銷范圍。

第八、慢性病參保人如何變更協(xié)議服務(wù)單位？

答：慢性病參保人一年內(nèi)不得變更簽約協(xié)議服務(wù)單位，一年后需要更換協(xié)議服務(wù)單位的，需向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請后予以變更。需變更下年度門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位的，自每年5月1日至12月31日變更，逾期不變更的視為確認(rèn)上年簽約單位。

第九、按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民門診慢性病能與哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約？

答：按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民，鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診慢性病簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十、按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民如何辦理慢性病轉(zhuǎn)診？

答：按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的慢性病居民，需到本區(qū)縣屬(管)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)的，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，需轉(zhuǎn)診到本區(qū)縣外就醫(yī)的，按照逐級轉(zhuǎn)診的原則執(zhí)行。

第十一、門診慢性病患者在簽約協(xié)議服務(wù)單位購藥限額規(guī)定是多少？

答：門診慢性病患者在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行險額管理。門診和零售藥店年度發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用累加計(jì)算限額設(shè)定為4000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度限額按慢性病社區(qū)就醫(yī)優(yōu)惠限額規(guī)定執(zhí)行。門診慢性病參保人每增加一個病種原來限額標(biāo)準(zhǔn)上增加1000元，最多增加2000元。在簽約服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不受限額限制。

第十二、門診慢性病在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的限額能增加嗎？

答：門診慢性病參保人在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥，在超出限額時，確因病情需要繼續(xù)就醫(yī)購藥的，可向所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出增加限額申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家評審確認(rèn)后，確定其中一家簽約單位就醫(yī)，限額可提高至1.5萬元。1.5萬元以內(nèi)(含1.5萬元)的實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，1.5萬元以上的，應(yīng)在門診慢性病大病歷中詳細(xì)記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的

醫(yī)療費(fèi)用由本人全額墊付現(xiàn)金，年底經(jīng)所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，納入慢性病補(bǔ)助范圍。

報銷條件

《社會保險法》第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。[3]

根據(jù)我國基本醫(yī)療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般要符合以下條件：

(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，或持定點(diǎn)醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)零售藥店外購藥品。

(2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。

(3)參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費(fèi)用部分，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。

報銷比例范圍

1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。

2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

5、住院醫(yī)療。

醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報銷。

各地醫(yī)療保險的報銷比例范圍不盡相同，具體請以當(dāng)?shù)卣咭?guī)定為準(zhǔn)。

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醫(yī)療保險的相關(guān)政策

國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。

基本醫(yī)療保險的含義： 就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會 提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架是什么?

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制。

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強(qiáng)制特征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶。

基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項(xiàng)使用的個人帳戶基金組成。個人繳費(fèi)全部劃入個人帳戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。

三是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機(jī)制。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理;社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

五是建立統(tǒng)一的社會化管理體制。

基本醫(yī)療保險實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

六是建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制。

基本醫(yī)療保險基金實(shí)行財政專戶管理;社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度;統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。要進(jìn)一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。

這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一中國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

2.哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險?

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前中國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。

3.個人如何繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)?

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率，一般為工資收入的2%。其次，由個人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍€人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。個人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費(fèi)率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。第三，個人繳費(fèi)一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

4.如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?

個人帳戶的注入資金來自于個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)兩部分：個人繳費(fèi)的全部記入個人帳戶，單位繳費(fèi)的一部分記入個人帳戶。單位繳費(fèi)一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫(yī)療消費(fèi)支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費(fèi)記入每個職工劃入帳戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費(fèi)劃入個人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費(fèi)部分。單位繳費(fèi)用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。

5.參加基本醫(yī)療保險的職工死亡之后其個人帳戶如何處理?

職工個人醫(yī)療保險帳戶的本金和利息均歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，參加基本醫(yī)療保險的職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承。同時，其個人醫(yī)療帳戶臺帳、《職工醫(yī)療社會保險手冊》由醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)收回注銷。

6.參保職工就醫(yī)，如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇?

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可按處方到定點(diǎn)零售藥店處購藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，除符合急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險基金將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂線”為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，“封頂額”以上費(fèi)用則全部由個人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個人帳戶解決或由個人自付，個人帳戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

7.醫(yī)療保險參保職工如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

根據(jù)勞動保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規(guī)定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。

參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

8.企業(yè)職工因患病來不及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療時能否報銷醫(yī)療費(fèi)用?

根據(jù)勞動保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)規(guī)定，參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。因此，職工如患急病確實(shí)來不及到選定的醫(yī)院醫(yī)治，自己到附近的醫(yī)院診治，持有醫(yī)院急診證明，其醫(yī)藥費(fèi)用，可由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

9.什么是醫(yī)療期?對患病或非因工負(fù)傷職工的醫(yī)療期有何規(guī)定?

根據(jù)原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療期是指用人單位職工因患病或非因工負(fù)傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》，對醫(yī)療期主要有以下幾條規(guī)定：

(1)企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期。實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實(shí)際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。

(2)醫(yī)療期3個月的按6個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;6個月的按12個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;9個月的按15個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;12個月的按18個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;18個月的按24個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;24個月的按30個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算。

(3)企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療保險待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

(4)企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應(yīng)當(dāng)由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(勞社部發(fā)[2002]8號)執(zhí)行)。被鑒定為一至四級的，應(yīng)當(dāng)退出勞動崗位，中止勞動關(guān)系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。

(5)醫(yī)療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10.農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險嗎?

勞動和社會保障部《關(guān)于貫徹兩個條例擴(kuò)大社會保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

11、農(nóng)村醫(yī)保補(bǔ)償范圍與標(biāo)準(zhǔn)?

大病補(bǔ)償：

(1)鎮(zhèn)風(fēng)險基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。

(2)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬元。

住院補(bǔ)償：

(1)報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

(2)報銷范圍：

A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。

門診補(bǔ)償：

(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。

(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元;二級醫(yī)院就診報銷30%，處方藥費(fèi)限額200元;三級醫(yī)院就診報銷20%，處方藥費(fèi)限額200元。

(3)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

(4)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。

上面就是介紹補(bǔ)償范圍與標(biāo)準(zhǔn)，但是不是什么情況下都有補(bǔ)償，以下情況是不屬報銷范圍的：自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷)、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會診費(fèi)等報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

醫(yī)療保險多份住院醫(yī)療險理賠怎樣辦理

如果保險消費(fèi)者購買了兩家不同保險公司的住院醫(yī)療費(fèi)用型保險，那么在保額范圍內(nèi)，保險公司根據(jù)投保人住院期間的實(shí)際花銷情況，并結(jié)合投保保額來進(jìn)行厘算理賠。多數(shù)保險公司都會設(shè)定一定的無賠額，在無賠額之上，保險公司按約定比例賠付，在第一家保險公司賠付后，第二家保險公司根據(jù)剩余部分，對認(rèn)定合理的花銷進(jìn)行賠付。總之，保險公司賠付總額將不超過保險消費(fèi)者看病支出。

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