對于普通人來講，購買保險主要就是關(guān)心兩個問題：一是我們是否能購買到某款產(chǎn)品，二就是出險后是否能夠順利獲得理賠。那么，保險核賠是什么意思，一起來看看吧。

保險核賠是什么意思

保險核賠是指保險企業(yè)專業(yè)理賠人員對保險賠案實行審核，確認(rèn)賠案是否應(yīng)該賠、應(yīng)該怎樣賠或應(yīng)該怎樣拒賠的業(yè)務(wù)行為。核賠是通過理賠歷程中的定責(zé)、定損、理算等環(huán)節(jié)的審核和監(jiān)控實現(xiàn)的。核賠經(jīng)營管理是通過對上述歷程中可能出現(xiàn)的偏差和危機(jī)，通過一定制度加以控制和防范，以便主動、迅速、準(zhǔn)確、合理地處理賠案，充分發(fā)揮保險的補償職能。

保險核賠的原則

保險核賠應(yīng)遵循以下原則：

1.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，要做到主動、迅速、準(zhǔn)確、合理核賠;

2.禁止單人查勘、單人定損;

3.嚴(yán)格執(zhí)行合同條款，準(zhǔn)確計算賠款;

4.堅持復(fù)核和逐級上報制度。

保險核賠的要點

1.損失原因。處理賠案時，必須詳盡了解造成損失的原因，以確定是否屬于保險人的賠償責(zé)任。保險人負(fù)責(zé)的損失原因，是指保險責(zé)任范圍內(nèi)的直接原因或最近原因。最近原因亦稱“近因”，它不是時間概念，而是指效果上最近、最重要的原因。損失的近因是決定承擔(dān)保險責(zé)任的重要因素。若損失原因有多個，必須確定哪一個是最近原因。例如，因地震引發(fā)火災(zāi)，使保險財產(chǎn)遭受焚毀。地震是近因，如果地震是除外責(zé)任，則被保險人無索賠權(quán)。

2.權(quán)益轉(zhuǎn)讓。在保險理賠中，有時會遇到保險財產(chǎn)的損失確是保險責(zé)任事故所致，但事故是第三者的責(zé)任引起，根據(jù)法律應(yīng)該由第三者負(fù)責(zé)賠償損失。如果保險人先賠償被保險人損失，被保險人應(yīng)將向第三者追償?shù)臋?quán)益轉(zhuǎn)讓給保險人，并協(xié)助保險人共同向第三者實行追償。當(dāng)保險人向第三者追償所得金額超過保險賠款時，超出部分歸還被保險人。

3.保險委付。當(dāng)保險財產(chǎn)遭受嚴(yán)重?fù)p失，被保險人要求按推定全損賠償時，可以提出委付。保險人是否接受委付，須衡量得失，鄭重選擇。

4.爭議處理。保險人與被保險人之間，因保險責(zé)任歸屬、賠償數(shù)額確定等發(fā)生爭執(zhí)，通過協(xié)商調(diào)解或仲裁達(dá)到解決保險糾紛的目的。保險合同雙方發(fā)生爭議、產(chǎn)生糾紛時，首先應(yīng)本著實事求是的精神，富有誠意地及時協(xié)商，以期順利解決，這樣可以節(jié)省費用、時間和精力。如協(xié)商不成，可依法向仲裁機(jī)關(guān)申請調(diào)解和裁決。目前，我國經(jīng)濟(jì)合同的爭議實行二級仲裁，如當(dāng)事人不服，可在接到二級仲裁決定書之日起15天內(nèi)向人民法院提起訴訟，由法院判決。如當(dāng)事人拒不執(zhí)行法院裁決，則通知當(dāng)?shù)劂y行強(qiáng)制劃撥違約單位應(yīng)支付的款項或賠償金。在對外貿(mào)易和海事仲裁時，我國實行一級仲裁，仲裁決定為終局仲裁，立即發(fā)生法律效力。如當(dāng)事人不執(zhí)行仲裁決定，可依法強(qiáng)制執(zhí)行。

5.索賠期限。索賠是被保險人在發(fā)生事故、遭受損失后，要求保險人履行賠償?shù)囊环N要求。在保險財產(chǎn)遭受損失后，被保險人應(yīng)立即通知保險人，提出索賠要求，同時提出損失和費用清單，以及必要賬冊單據(jù)和事故原因的證明等。如在規(guī)范期限內(nèi)不向保險人提出索賠要求，不提給必要單證和不去領(lǐng)取賠款，則被視為被保險人自愿放棄權(quán)益。我國《保險法》規(guī)范，一般財產(chǎn)險的索賠期限為2年，而國內(nèi)航空貨運險索賠期限只有180天。

保險核賠的歷程

保險核賠緊要包含現(xiàn)場查勘和賠款審核兩個環(huán)節(jié)。

1.現(xiàn)場查勘

現(xiàn)場查勘是為了及時了解和掌握滅災(zāi)狀況和損失原因的第一手資料，是確定損失是否屬于保險人責(zé)任的前提條件。

(1)查勘出險地點，核對出險地點是否與保單中的有關(guān)規(guī)范相符合。例如，在貨物運輸保險或者船舶保險中，出險地點要在保單載明的航線和行駛區(qū)域。

(2)查明出險時間，核實出險時間是否在保險有效期限內(nèi)，即損失是否發(fā)生在保險責(zé)任起止時間內(nèi)。對投保已經(jīng)出現(xiàn)或期滿后未辦續(xù)保手續(xù)的損失均應(yīng)拒賠。出險時間應(yīng)該具體，力求準(zhǔn)確。除了聽取投保人的報告外，還要調(diào)查危機(jī)事故的發(fā)現(xiàn)者、在場的目擊者，以及較為知情的單位職工和周圍的群眾。遇有時間出入的狀況，應(yīng)反復(fù)求證，不忙于下結(jié)論。如果發(fā)現(xiàn)投保人已經(jīng)出險，或者期滿后未續(xù)保者，保險人一律拒絕賠償。由于運輸險中有存?zhèn)}10天時間的規(guī)范，因此，在發(fā)生災(zāi)害事故時，除了要查明危機(jī)事故發(fā)生的具體日期外，還要向運輸部門查明貨物的到達(dá)日期。

(3)查清出險原因，找出近因。在受理賠案和初步審核后，保險人還必須對造成保險事故的原因?qū)嵭猩钊爰?xì)致的解析，只有確定了損失原因，才能最終確定賠償責(zé)任和給付義務(wù)。在企業(yè)財產(chǎn)保險理賠中，要對與出險有關(guān)的風(fēng)力、風(fēng)向、水位、流速、室內(nèi)外火源和電源以及安全經(jīng)營管理狀況等作詳細(xì)調(diào)查，以便分清直接原因和間接原因，找出緊要原因。對于技術(shù)性問題，有時還要依靠專家提給咨詢服務(wù)，或者請保險公估人或有關(guān)部門做出技術(shù)鑒定。我國的火災(zāi)損失和交通事故目前一般都由當(dāng)?shù)毓蚕篮徒煌ń?jīng)營管理部門負(fù)責(zé)調(diào)查損失原因，并向保險企業(yè)提給書面說明。對于不夠公安部門立案標(biāo)準(zhǔn)的損失和其他一些事故造成的損失，則由保險企業(yè)理賠人員自己調(diào)查損失原因。

保險理賠中如何確認(rèn)損失原因，所遵循的一個基本原則就是近因原則。這是因為保險標(biāo)的因遭受自然災(zāi)害或者意外事故而發(fā)生的損失，一般來說，原因往往不止一個。如果這些原因都在保險人承保的范圍之內(nèi)，那么保險人自然應(yīng)負(fù)責(zé)賠償;如果這些原因中有的屬于承保范圍，有的不是，就要從它們中找出近因所導(dǎo)致的損失，保險人才負(fù)賠償責(zé)任。反之，如果危險事故的近因不屬于承保范圍，保險人無賠償責(zé)任和給付義務(wù)。

(4)查實損失金額。為了核定損失和賠償金額，被保險人必須按保險企業(yè)規(guī)范提交損失清單和各項施救、保護(hù)、整理費用清單，并根據(jù)需要向保險企業(yè)提給有關(guān)財務(wù)賬冊和單證。理賠人員要查對賬冊，受損財產(chǎn)不止一項時，應(yīng)分項理賠，對受損財產(chǎn)實行盤點和逐項估損。對不能逐項估損的財產(chǎn)，應(yīng)采用平均估損的方式。以此為基礎(chǔ)，保險企業(yè)對保險標(biāo)的損失程度、修復(fù)金額做出準(zhǔn)確估算，并經(jīng)被保險人確認(rèn)。必要時，可請公估企業(yè)估算。

2.賠款審核

(1)賠核人員在接受報案后，首先要抄查底單，驗證保單是否有效。如果保單失效，就不必受理。同時，要與報案通知書的內(nèi)容詳細(xì)核對，驗證保險單載明被保險人是否與受損失的人相符。

(2)核實保險事故是否發(fā)生在保險單有效期內(nèi)，杜絕倒簽單。

(3)審核索賠人是否對受損標(biāo)的具備保險利益。例如，貨物在運輸中發(fā)生海損，但運輸單據(jù)包含保險單據(jù)都已經(jīng)從發(fā)貨人轉(zhuǎn)到收貨人手中，這時發(fā)貨人已無權(quán)索賠。

(4)判定近因是否屬于保險責(zé)任。

(5)核定損失金額。保險理賠人員要在確定危險損失價值的基礎(chǔ)上，核定賠償和給付金額。在保險理賠的實踐中，人們緊要使用實際現(xiàn)金價值法、重置價值法和約定價值法來確保財產(chǎn)保險標(biāo)的發(fā)生全損的狀況下?lián)p失的金額。在保險標(biāo)的發(fā)生部分損失時，確定損失的價值既要考慮到保險標(biāo)的的價值，又要考慮到保險標(biāo)的的損失程度。對于區(qū)別的保險標(biāo)的，損失程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，遇到比較復(fù)雜的狀況，要請專家實行鑒定。在確認(rèn)了損失后，可以通過比例責(zé)任賠償方式、第一危險責(zé)任賠償方式、限額責(zé)任賠償方式和定值保險賠償方式來確定具體的賠償金額。